Anfrage COVID-19-Impfung - Praxis Dr. Martin Kasper
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Anfrage COVID-19-Impfung
Anfrage Impftermin COVID-19-Impfung
Sehr geehrte Patient*innen,
zur Anfrage für die Vergabe eines Termins für die COVID-19-Impfung benötigen wir die nachfolgend aufgeführten Daten [bitte ausfüllen]:
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Telefon [bevorzugt Mobil]*
E-Mail-Adresse
Anmerkungen" [z. B. Vorerkrankungen]
ggf. Ablehnung Impfstoff [wenn ja, welcher?]
Anfrage Booster-Impfung
Booster-Impfung
Bitte Termin der 2. Impfung angeben bei Anfrage einer Booster-Impfung.
Einwilligung Datenverarbeitung*
Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an PraxisDrKasper@t-online.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Zustimmen
Nach Eingang Ihrer Anfrage / Daten nehmen wir sie in unsere Impfliste auf und werden uns dann im Verlauf für einen Impftermin bei Ihnen melden [bevorzugt telefonisch].
Sollten Sie auch bei anderen Stellen [z. B. Impfzentrum] einen Impftermin angefragt haben, nehmen Sie den frühes möglichen Impftermin wahr und sagen bitte grundsätzlich den/die anderen Impfanfragen / -Termine wieder ab.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.
Dr. Kasper & Praxisteam
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