Anfrage COVID-19-Impfung

Anfrage Impftermin COVID-19-Impfung

Sehr geehrte Patient*innen,

zur Anfrage für die Vergabe eines Termins für die COVID-19-Impfung benötigen wir die nachfolgend aufgeführten Daten [bitte ausfüllen]:

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Telefon [bevorzugt Mobil]*

E-Mail-Adresse

Anmerkungen" [z. B. Vorerkrankungen]

ggf. Ablehnung Impfstoff [wenn ja, welcher?]

Anfrage Booster-Impfung

Booster-Impfung

Bitte Termin der 2. Impfung angeben bei Anfrage einer Booster-Impfung.

Einwilligung Datenverarbeitung*

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an PraxisDrKasper@t-online.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
Zustimmen

Nach Eingang Ihrer Anfrage / Daten nehmen wir sie in unsere Impfliste auf und werden uns dann im Verlauf für einen Impftermin bei Ihnen melden [bevorzugt telefonisch].

Sollten Sie auch bei anderen Stellen [z. B. Impfzentrum] einen Impftermin angefragt haben, nehmen Sie den frühes möglichen Impftermin wahr und sagen bitte grundsätzlich den/die anderen Impfanfragen / -Termine wieder ab.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.

Dr. Kasper & Praxisteam